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Jan 02, 2024

Mucoviscidose : prise en charge et suivi des manifestations respiratoires

Par Michael Dooney & Nicola Shaw Shutterstock.com Après avoir lu cet article,

ParMichel Dooney&Nicolas Shaw

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La fibrose kystique (FK) est une maladie héréditaire, chronique et multisystémique qui touche environ 10 900 personnes et 1 naissance vivante sur 2 500 au Royaume-Uni. La FK limite la vie ; la survie médiane prédite des personnes nées avec la mucoviscidose est de 53,3 ans[1]​. Elle est causée par des mutations du gène régulateur de la conductance transmembranaire CF (CFTR). Le transport des ions chlorure via la protéine CFTR dans et hors des cellules régule le mouvement de l'eau nécessaire pour produire du mucus à écoulement libre, qui fournit un revêtement protecteur dans les organes et les tissus, tels que les voies respiratoires et le système digestif (voir Figure 1) ​[2,3]​. La déshydratation et le mucus visqueux qui en résulte à la surface des voies respiratoires entraînent une accumulation de mucus, une obstruction des voies respiratoires, une infection et une inflammation, ce qui peut entraîner une perte de la fonction pulmonaire, une hospitalisation, une réduction de la qualité de vie et la mortalité[4–6]​. Les autres manifestations de la maladie comprennent l'insuffisance pancréatique, le diabète lié à la mucoviscidose, le dysfonctionnement digestif, l'insuffisance hépatique, les infections sino-pulmonaires chroniques, les maladies osseuses, les défauts de croissance, l'infertilité masculine et la sous-fertilité féminine[7,8]​.

Le Journal Pharmaceutique

Des traitements pour gérer les symptômes du dysfonctionnement du CFTR sont nécessaires, mais les schémas thérapeutiques sont complexes, prennent du temps et durent toute la vie[9,10]​. De plus, des traitements non pharmacologiques, tels que la kinésithérapie respiratoire, l'exercice, le dégagement des voies respiratoires et les régimes hypercaloriques, peuvent être nécessaires quotidiennement[11]​.

Cet article donne un aperçu de la prise en charge pharmacologique des symptômes respiratoires, soulignant le soutien qui devrait être apporté aux personnes atteintes de mucoviscidose pour leur permettre de tirer le meilleur parti de leur régime médicamenteux.

Au cours de la dernière décennie, le développement d'une thérapie spécifique aux mutations connue sous le nom de modulateurs CFTR (par exemple ivacaftor, ivacaftor + lumacaftor, ivacaftor + tezacaftor et elexacaftor + ivacaftor + tezacaftor) représente une percée dans le traitement de la mucoviscidose. Cette classe de médicaments corrige le défaut de base du dysfonctionnement du CFTR, ce qui améliore le transport du sodium et du chlorure à travers l'épithélium[12,13]​. Il a été démontré que les modulateurs CFTR améliorent la fonction pulmonaire, l'état nutritionnel et la stabilisation de la maladie chez un nombre important de personnes atteintes de mucoviscidose[14,15]​.

Les modulateurs CFTR sont des thérapies pharmacogénomiques et leur utilisation correcte nécessite le génotypage et l'interprétation des tests génomiques pour garantir l'innocuité et l'efficacité. Par conséquent, avant le début du traitement, un panel d'ADN de variants CF à cause commune doit être obtenu s'il n'est pas déjà disponible. Ceci est vital car les modulateurs CFTR ont été autorisés et financés pour des variantes spécifiques du gène CFTR[16,17]​. Si elles sont éligibles au traitement, les raisons pour lesquelles le traitement est envisagé doivent être discutées avec les personnes atteintes de mucoviscidose et leurs familles. Les attentes en matière de traitement, ainsi que la meilleure façon de prendre le médicament, les effets secondaires pouvant être ressentis et toute surveillance requise, doivent également être discutées et étayées par des informations écrites. Les occasions pour les personnes atteintes de mucoviscidose et leurs familles de discuter de toute incertitude ou de poser des questions devraient également être encouragées[17].

Une histoire médicale détaillée, y compris les thérapies complémentaires et alternatives, doit être prise avant le début du traitement et vérifiée pour les interactions médicamenteuses. Les modulateurs CFTR sont métabolisés via le système CYP3A et tout inhibiteur ou inducteur de ce système peut entraîner une augmentation ou une réduction des taux plasmatiques du médicament, respectivement, et peut nécessiter des ajustements posologiques[18]​. Des ajustements de dose sont également nécessaires pour les patients atteints d'une maladie hépatique grave[18]​.

Comme il a été démontré que les modulateurs CFTR réduisent la viscosité du mucus, augmentent la fréquence des battements ciliaires et le transport mucociliaire, certains patients subissent une augmentation de la production d'expectorations, parfois appelée « purge des expectorations » lorsque le traitement est commencé[19]​. Les effets secondaires transitoires, tels que maux de tête, symptômes gastro-intestinaux et éruptions cutanées, disparaissent généralement lorsque les doses sont réduites ou que le traitement est interrompu[17]​. Des effets secondaires inattendus, tels que l'insomnie, l'anxiété et une détérioration de la santé mentale, ont été signalés lors de la surveillance post-commercialisation[20,21]​. Une gestion prudente sur une base individuelle est nécessaire si le patient doit continuer à suivre le traitement[21]​.

En raison de la nature complexe de l'initiation du traitement par modulateur CFTR, la surveillance de l'efficacité et des effets indésirables, la prescription et la fourniture continues du modulateur CFTR (via les soins à domicile) ne doivent être entreprises que par des équipes spécialisées dans la mucoviscidose[16]​.

Plus d'informations sur l'impact clinique des modulateurs CFTR peuvent être trouvées dans 'Clinical impact of CFTR modulator therapy roll-out'​[22]​.

En raison du mucus visqueux caractéristique présent dans les poumons des personnes atteintes de mucoviscidose, les infections respiratoires sont plus fréquentes[23]​. Une altération du transport du mucus et de l'adhésion du mucus aux surfaces des voies respiratoires et ces sites sur la surface des voies respiratoires deviennent le principal site d'infection, plutôt que la surface des voies respiratoires elle-même (23). L'infection induit une réponse inflammatoire excessive et inefficace qui contribue à l'excès de cohésion du mucus et un cycle chronique d'infection et d'inflammation est initié, entraînant des dommages à l'intégrité structurelle des voies respiratoires et conduisant au développement de la bronchectasie[24]​. L'infection des voies respiratoires commence au cours des premières semaines de vie chez les personnes atteintes de mucoviscidose[24]​.

Certains des agents pathogènes courants de la mucoviscidose sont Staphylococcus aureus, à la fois sensible à la méthicilline (MSSA) et résistant à la méthicilline (MRSA), Pseudomonas aeruginosa (PA), le complexe Burkholderia cepacia (BCC) et les mycobactéries non tuberculeuses (NTM)[1]​. Le complexe Mycobacterium abscessus, une sous-espèce de MNT, est associé au déclin le plus rapide de la fonction pulmonaire. Parmi les bactéries Gram-négatives, le BCC est associé à de moins bons résultats par rapport à l'AP, mais il existe des variations interspécifiques[25]​. L'infection chronique par le SARM est également associée à un déclin plus rapide de la fonction pulmonaire, mais l'impact du SASM est encore débattu car il est difficile de faire la distinction entre une véritable infection et une colonisation, car les taux de portage sont élevés dans la population en bonne santé[26,27]​ . Les antibiotiques sont utilisés pour prévenir, éradiquer ou contrôler les infections respiratoires dans la mucoviscidose. L'utilisation rapide d'antibiotiques efficaces dans ces situations a été l'une des principales raisons de la diminution de la morbidité respiratoire et de l'augmentation de la longévité observées au cours des dernières décennies[24].

Au moment du diagnostic, les nourrissons atteints de mucoviscidose peuvent recevoir un antibiotique à spectre étroit, tel que la flucloxacilline, jusqu'à l'âge de trois ans pour prévenir l'infection par le SASM, qui peut être prolongée jusqu'à l'âge de six ans, si cela est jugé approprié [24]​. Il a été rapporté qu'un traitement à long terme avec de la flucloxacilline pourrait augmenter l'incidence de l'infection par l'AP, qui est un agent pathogène beaucoup plus problématique dans la mucoviscidose ; cependant, il n'existe actuellement aucune preuve à l'appui de cela[28]​.

"CF START : un essai de registre randomisé sur la fibrose kystique" est un essai clinique en cours portant sur l'innocuité et l'efficacité d'un traitement antibiotique à long terme chez les nourrissons, y compris la prédisposition à l'infection par l'AP[29]​. Il n'y a pas de recommandations pour la flucloxacilline prophylactique chez les adultes car les données d'essais ne sont pas disponibles ; cependant, il est utilisé chez les adultes atteints de mucoviscidose qui développent fréquemment des SASM et où l'on pense que ces excroissances ont un impact sur la fonction pulmonaire et/ou provoquent des exacerbations pulmonaires[30]​. Cela a été mis en évidence par le «rapport de données annuel 2021 du UK CF Registry», publié en septembre 2022, qui a montré que 11% des adultes se voient prescrire de la flucloxacilline prophylactique à long terme[1]​.

Les macrolides à long terme sont couramment utilisés dans la mucoviscidose : l'azithromycine est prescrite à 56 % des personnes atteintes de mucoviscidose âgées de 16 ans et plus[1]​. Fait intéressant, les macrolides sont utilisés pour leurs propriétés anti-inflammatoires, plutôt que pour leur action antimicrobienne ; cependant, le mécanisme exact de cette action anti-inflammatoire est inconnu. Il a été démontré que l'azithromycine à long terme améliore la fonction pulmonaire et réduit la fréquence des exacerbations pulmonaires[31]​. Il n'y a pas de consensus sur le meilleur schéma posologique, certains centres préférant une faible dose quotidienne, tandis que d'autres préfèrent une dose plus élevée trois fois par semaine. L'azithromycine est généralement administrée aux personnes atteintes de mucoviscidose infectées par l'AP et la plupart de ses preuves de bénéfice se situent dans ce groupe ; cependant, il s'est également avéré efficace quel que soit le statut d'infection par l'AP[24]​. Les recommandations actuelles sont que l'azithromycine doit être envisagée pour les personnes atteintes de mucoviscidose dont la fonction pulmonaire se détériore et/ou qui subissent des exacerbations pulmonaires répétées[32]​.

Ceux-ci ont un double rôle dans la FK. Tout d'abord, ils sont utilisés lors de tentatives d'éradication d'un agent pathogène suite à un nouvel isolement dans une culture d'expectorations. Deuxièmement, ils sont utilisés comme traitement suppressif chronique lorsqu'une infection chronique s'est installée. Les antibiotiques nébulisés et inhalés sont principalement utilisés dans le traitement de l'AP, car il s'agit de l'agent pathogène le plus courant de la mucoviscidose, mais ils sont également utilisés dans le traitement d'autres agents pathogènes, tels que le CBC et les MNT.

Il existe actuellement quatre antibiotiques disponibles sous forme d'antibiotique nébulisé ou inhalé sous licence pour l'infection par l'AP dans la mucoviscidose au Royaume-Uni : le colistiméthate (nébulisé et inhalé)​[33–35]​ ; tobramycine (nébulisée et inhalée)​[36–39]​ ; aztréonam (nébulisé)​[40]​ ; et la lévofloxacine (nébulisée)[41]​.

Il a été démontré que l'administration précoce d'antibiotiques nébulisés à la suite d'un isolement d'AP nouvellement identifié dans une culture d'expectoration ou similaire réduit considérablement le risque d'infection chronique par l'AP[42]​. L'infection chronique est associée à un pronostic plus sombre et à un déclin plus rapide de la fonction pulmonaire[29]​. Suite à un nouvel isolement de PA, l'équipe clinique prescrira un traitement d'éradication. Les protocoles d'éradication varient d'un centre à l'autre en raison de données limitées sur l'efficacité du régime[42]​. Les lignes directrices sur les meilleures pratiques de la Société européenne de FK recommandent actuellement jusqu'à trois mois de colistiméthate nébulisé en association avec la ciprofloxacine par voie orale, ou un mois de tobramycine nébulisée pour cette indication[43]​. Si la première tentative d'éradication échoue, marquée par une nouvelle croissance de PA lors de la surveillance des crachats post-traitement, d'autres efforts sont faits en raison de l'importance de la prévention de l'infection chronique. Cela implique généralement l'utilisation de l'antibiotique nébulisé non utilisé lors de la première tentative, en association avec la ciprofloxacine par voie orale. Une cure de deux semaines d'antibiotiques IV peut également être utilisée avant l'administration ultérieure d'antibiotiques nébulisés et de ciprofloxacine par voie orale[24]​.

Si toutes les tentatives d'éradication de l'AP échouent, le patient est alors classé comme étant chroniquement infecté par ce pathogène. L'objectif du traitement se déplace vers la suppression de l'agent pathogène pour améliorer les symptômes associés à une infection respiratoire chronique, réduire la fréquence des exacerbations pulmonaires et ralentir le déclin associé de la fonction pulmonaire. Les antibiotiques nébulisés et inhalés sont couramment utilisés dans les infections chroniques à PA. La figure 2 décrit le parcours de traitement actuel[44,45]​.

Le Journal Pharmaceutique

Seul le colistiméthate est autorisé pour une utilisation continue, tandis que la tobramycine, l'aztréonam et la lévofloxacine sont autorisées pour une utilisation sur une base mensuelle alternée[33–41]​. En effet, l'essai clinique initial de la tobramycine pour l'AP chronique dans la mucoviscidose a été réalisé en utilisant cette stratégie de dosage mensuel alterné et puisque les essais cliniques de l'aztréonam et de la lévofloxacine pour la même indication ont suivi la même stratégie de dosage[46–48]​. La plupart des centres prescrivent un deuxième antibiotique pour le mois de congé du premier antibiotique afin d'assurer un traitement continu, mais cela dépend de la tolérance, de l'observance et de la préférence du patient. Le colistiméthate et la tobramycine se présentent sous la forme d'inhalateurs à poudre sèche, qui sont préférés par certaines personnes atteintes de mucoviscidose car ils ont des temps de traitement réduits par rapport à la nébulisation ; cependant, certains utilisateurs de ces formulations peuvent développer une toux sèche[49]​. L'aztréonam et la lévofloxacine en nébulisation ne sont actuellement pas recommandés à des fins d'éradication car il n'existe aucune donnée à l'appui de leur utilisation.

Les traitements par nébulisation sont particulièrement lourds dans la mucoviscidose, mais les nébuliseurs tels que l'i-neb (Philips) et l'e-Flow (Pari) réduisent considérablement les temps de traitement pour minimiser autant que possible ce fardeau[11]​.

Les personnes atteintes de mucoviscidose peuvent éprouver des poussées épisodiques de leurs symptômes, connues sous le nom d'exacerbation pulmonaire. L'étiologie exacte des exacerbations pulmonaires et les mécanismes biologiques sous-jacents à l'origine de la maladie sont mal compris[50]​. Ces épisodes sont généralement associés à une combinaison des symptômes suivants :

Il n'y a pas de consensus quant aux modifications des symptômes qui sont définies comme une exacerbation pulmonaire et les symptômes peuvent varier de légers à graves[51]​. Par conséquent, l'initiation du traitement doit être basée sur un historique détaillé des symptômes et sur l'évaluation de mesures objectives, telles que la fonction pulmonaire, le poids et les examens sanguins, ainsi que sur une discussion avec la personne atteinte de mucoviscidose. Les exacerbations plus légères peuvent être traitées avec des antibiotiques oraux afin d'éviter la nécessité d'un traitement IV et les exacerbations plus graves nécessiteront un traitement avec des antibiotiques IV[24]​. Cela peut être fait à domicile ou à l'hôpital, selon la gravité et la préférence du patient. Les antibiotiques IV à domicile ne sont indiqués que lorsqu'un patient, ou un parent/soignant dans le cas d'enfants, a été formé et évalué par une infirmière spécialisée dans la mucoviscidose pour administrer des médicaments IV dans un environnement domestique adapté[24]​. Le soutien d'une infirmière spécialisée dans la mucoviscidose devrait être disponible pour ceux qui administrent des antibiotiques intraveineux à domicile et un plan de traitement devrait être mis en place pour s'assurer que d'autres aspects des soins qui seraient disponibles pendant l'admission à l'hôpital, comme la physiothérapie spécialisée, sont inclus dans le cadre du traitement​[24,43]​. Les antibiotiques IV pré-préparés, tels que ceux fournis par les entreprises de soins à domicile, sont préférables, mais la reconstitution des antibiotiques IV à domicile par le patient se produit[24]​.

Le traitement empirique est démarré sur la base des antécédents de culture d'expectoration, avec un traitement visant à cibler les agents pathogènes chroniques connus. Un échantillon respiratoire, idéalement des crachats mais un écouvillon de toux suffirait, devrait être prélevé à chaque visite à la clinique[24]​. Cela doit être obtenu avant de commencer le traitement antimicrobien et les résultats peuvent éclairer les décisions futures si le patient ne répond pas de manière adéquate au traitement empirique choisi et pour les exacerbations futures[24]​.

Le rôle des tests de sensibilité aux antimicrobiens (AST) est controversé dans la mucoviscidose. Bien qu'il s'agisse d'une pierre angulaire du traitement des infections, la majorité des études n'ont pas réussi à montrer une relation entre l'AST et la réponse clinique[52]​. Par conséquent, le schéma de sensibilité rapporté peut servir de guide, mais il convient de noter que les schémas de sensibilité et la réponse clinique peuvent être discordants, et par conséquent, le schéma de sensibilité ne doit pas être invoqué pour éclairer toutes les décisions de traitement[24]​. La préférence peut être donnée à une combinaison d'antibiotiques IV auxquels le patient a bien répondu lorsqu'ils ont été administrés pour des exacerbations antérieures, quels que soient les schémas de sensibilité[24]​.

Pour l'exacerbation pulmonaire, les cycles de traitement pour les antibiotiques oraux et IV durent généralement deux semaines. L'association de deux antibiotiques IV est une pratique courante, typiquement une bêta-lactamine à large spectre (ex. ceftazidime, pipéracilline-tazobactam et méropénème) avec un aminoglycoside (ex. tobramycine car moins néphrotoxique que la gentamicine et plus efficace contre l'AP), à prendre avantage de la synergie antimicrobienne potentielle[53,54]​. Les preuves issues d'une revue systématique suggèrent que le traitement combiné est moins susceptible d'induire une résistance par rapport à la monothérapie lors du traitement d'agents pathogènes comme l'AP[24]. Les doses d'antibiotiques utilisées dans la mucoviscidose sont généralement plus élevées que dans la population non mucoviscidose, cela est particulièrement vrai pour les bêta-lactamines et les aminoglycosides, car des différences pharmacocinétiques, telles qu'une clairance accrue, ont été observées chez les personnes atteintes de mucoviscidose[55]​. Des études plus anciennes ont rapporté que les personnes atteintes de mucoviscidose ont un volume de distribution plus élevé que les témoins sains en raison d'une masse corporelle maigre relativement élevée, mais comme le poids et l'état nutritionnel se sont améliorés dans la mucoviscidose, cela n'est pas aussi pertinent[55]​.

La résistance aux antimicrobiens (RAM) est un problème majeur dans la mucoviscidose — la résistance intrinsèque est présente chez de nombreux agents pathogènes observés. Par exemple, le PA est résistant à presque tous les antibiotiques oraux, seuls les fluoroquinolones et le chloramphénicol ayant une activité contre le PA, tandis que la ciprofloxacine est la fluoroquinolone de choix dans la mucoviscidose[24,56]​. Les agents pathogènes tels que BCC, NTM, Achromobacter sp. et Stenotrophomas maltophilia peut être intrinsèquement multirésistant aux médicaments. La résistance acquise peut se produire soit par mutation, soit par transfert horizontal de gènes et la résistance aux fluoroquinolones dans l'AP est un exemple de RAM acquise[57]​.

Des mécanismes adaptatifs de résistance aux antimicrobiens ont également été observés, comme la formation de biofilms par les PA[58]​. Les biofilms sont des agrégats de micro-organismes qui adhèrent les uns aux autres sur une surface et sont intégrés dans une matrice extracellulaire auto-produite[58]​. Les bactéries dans les biofilms sont intrinsèquement plus résistantes aux antimicrobiens car la matrice extracellulaire ralentit la pénétration des antibiotiques, le micro-environnement altéré dans le biofilm ralentit la croissance bactérienne, ce qui réduit l'absorption d'antibiotiques et des cellules persistantes multirésistantes peuvent se former[58]​. Les mécanismes combinés de la résistance aux antimicrobiens signifient que les infections chroniques dans la mucoviscidose peuvent devenir plus difficiles à traiter avec les traitements conventionnels au fil du temps, car l'agent pathogène infectant devient de plus en plus résistant au traitement avec des antimicrobiens précédemment utilisés. Lorsque cela se produit, l'utilisation d'associations bêta-lactamines/inhibiteurs de bêta-lactamases de nouvelle génération, telles que ceftolozane/tazobactam et ceftazidime/avibactam, est envisagée[59]​.

Malgré l'inflammation pulmonaire qui caractérise la mucoviscidose, les corticostéroïdes ne sont pas systématiquement utilisés pour traiter les exacerbations pulmonaires. Cela est dû à des preuves limitées d'avantages, ce qui signifie que les documents de consensus actuels déconseillent l'utilisation systématique pour les exacerbations pulmonaires jusqu'à ce que davantage de données soient disponibles[60]​. De plus, deux études publiées en 2021 et 2023, respectivement, réalisées dans des populations pédiatriques n'ont montré aucun bénéfice de l'utilisation de corticostéroïdes[61,62]​. Cependant, il est à noter que certaines personnes atteintes de mucoviscidose peuvent bénéficier d'une courte cure de corticostéroïdes lorsqu'une oppression thoracique aiguë ou une respiration sifflante est présente lors d'une exacerbation[60,63]​.

Les personnes atteintes de mucoviscidose doivent effectuer des techniques de dégagement des voies respiratoires au moins une fois par jour pour aider à garder leurs poumons exempts de mucus. Il existe différentes techniques de dégagement des voies respiratoires, qui diffèrent par les besoins et les coûts d'assistance ou d'équipement. Les techniques de physiothérapie comprennent :

Les résultats d'une revue Cochrane de 2019 ont montré qu'il existe peu de preuves pour soutenir l'utilisation d'une technique de dégagement des voies respiratoires plutôt qu'une autre ; par conséquent, les personnes atteintes de mucoviscidose doivent choisir la technique de dégagement des voies respiratoires qui répond le mieux à leurs besoins, après avoir pris en compte de nombreux facteurs, notamment le confort, la commodité, la flexibilité, l'aspect pratique et le coût[65]​. Cette décision devrait être guidée par un physiothérapeute spécialiste de la mucoviscidose, car il est le mieux placé pour aider à déterminer quelles techniques sont les meilleures pour chaque individu et évaluer l'efficacité de la modalité choisie.

Les mucolytiques sont un adjuvant utile au dégagement des voies respiratoires pour faciliter l'expectoration. Ils réduisent la viscosité des crachats de mucoviscidose, ce qui facilite leur nettoyage en combinaison avec la technique de dégagement des voies respiratoires choisie. Il a été démontré que tous les mucolytiques dans la mucoviscidose améliorent la fonction pulmonaire et réduisent le nombre d'exacerbations pulmonaires ; cependant, le NICE recommande la dornase alfa comme traitement de première ligne​[32,66–68]​.

La dornase alfa est une enzyme naturelle qui réduit la viscosité des expectorations en clivant l'ADN extracellulaire dans les expectorations[69]​. Il s'agit d'un traitement nébulisé, dont le plus grand bénéfice est obtenu par une administration une fois par jour, bien que celle-ci puisse être augmentée à deux fois par jour si nécessaire. L'augmentation de la fréquence d'administration a été associée à un risque réduit d'exacerbation pulmonaire, nécessitant des antibiotiques parentéraux[70]​.

Une solution saline hypertonique, un mucolytique osmotique, est le mucolytique de deuxième ligne de choix dans la mucoviscidose[32]​. Il peut être utilisé seul ou en association avec la dornase alfa et est également nébulisé[32]​. Différentes forces sont disponibles allant de 3 à 7% et les équipes des FC prescriront la force la plus élevée tolérée pour l'individu. La poudre sèche de mannitol pour inhalation, également un mucolytique osmotique, peut être utilisée chez les patients qui ne tolèrent pas ou ne répondent pas à la dornase alfa et ne peuvent tolérer une solution saline hypertonique[32]​.

Depuis l'utilisation généralisée de modulateurs CFTR très efficaces, la production d'expectorations a considérablement diminué, même chez les personnes atteintes d'une maladie pulmonaire avancée[71]​. Cela a conduit à se demander si les mucolytiques offrent toujours le même avantage. Des essais en cours étudient si les mucolytiques peuvent être arrêtés en toute sécurité chez les patients prenant des modulateurs CFTR. En 2022, l'essai « SIMPLIFY » n'a signalé aucune différence significative dans la fonction pulmonaire chez ceux qui ont arrêté le traitement après six semaines par rapport à ceux qui ont continué ; cependant, l'impact à long terme de l'arrêt de ces traitements est encore inconnu[72]​. 'CF STORM' évalue l'impact de l'arrêt des mucolytiques dans cette cohorte sur 12 mois[73]​.

La fonction pulmonaire des personnes atteintes de mucoviscidose doit être surveillée à chaque visite à la clinique. Les recommandations actuelles sont que la fréquence des examens cliniques doit être basée sur l'état clinique d'une personne, mais les enfants et les jeunes doivent être examinés au moins toutes les huit semaines et les adultes tous les trois mois[32]​. Il convient de noter que ces recommandations ont été faites avant l'utilisation généralisée des modulateurs CFTR au Royaume-Uni. À chaque examen, les éléments suivants doivent être complétés​[32,74]​ :

Les crachats sont l'échantillon préféré pour le dépistage microbiologique[32]​. Ils peuvent être obtenus soit spontanément, soit par la méthode de l'expectoration induite qui consiste à nébuliser une solution saline hypertonique pour faciliter l'expectoration[75]​. D'autres échantillons de sécrétions respiratoires pouvant être utilisés comprennent les écouvillons de toux, l'aspiration nasale pharyngée (NPA) et le lavage bronchoalvéolaire (BAL)[32,74]​. Les expectorations sont préférées car elles se sont avérées plus efficaces pour détecter les agents pathogènes respiratoires que les écouvillons contre la toux et le NPA, et leur collecte est nettement moins invasive que le BAL qui nécessite une bronchoscopie[76,77]​.

Les schémas thérapeutiques pharmacologiques pour gérer les effets du dysfonctionnement du CFTR sur le système respiratoire sont complexes et nécessitent une surveillance attentive de l'efficacité et des effets indésirables. Les régimes prennent du temps, durent toute la vie et ont un impact important sur la qualité de vie du patient[10]​. Cependant, les professionnels de la pharmacie sont bien placés pour fournir un soutien et des conseils permettant d'obtenir le maximum d'avantages de manière sûre et efficace.

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